Salud

Vacunas COVID en pacientes inmunosuprimidos: qué sabe la ciencia hasta ahora de la protección de este grupo de riesgo

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La amplia gama de afecciones y medicamentos que debilitan el sistema inmunológico explica por qué la respuesta a las vacunas COVID-19 es tan variada (Getty) (FatCamera/)

Desde el inicio de la pandemia por COVID-19 se supo que había grupos de personas considerados “de riesgo”, que, en caso de contraer el virus, tienen más probabilidades de desarrollar un cuadro grave de la enfermedad o bien morir.

Entre ellos, un grupo de pacientes “particularmente afectados” son aquellos que, ya sea por una enfermedad de base, una patología en curso, un tratamiento médico o un trasplante de órganos se encuentran inmunosuprimidos, esto es, con su sistema inmune debilitado.

Se sabe que la mayoría de las personas logrará sobrellevar la infección por SARS-CoV-2 sin mayores complicaciones, “pero en estos pacientes las tasas de tener un cuadro complejo o un desenlace fatal es de alrededor del 30%, un número mucho mayor si se compara con la tasa de letalidad para la población en general”. La médica hematóloga Rosario Custidiano (MN 92178) es médica de planta del Instituto Alexander Fleming e integrante de la Subcomisión de Leucemia Linfocítica Crónica de la Sociedad Argentina de Hematología y ante la consulta de Infobae resaltó que “un tema no menor es que esta población cuando se enferma tiene tiempos más largos de infección viral, por lo que no sólo hay que estar atentos a la cuestión de cuán fatal sea en ellos la enfermedad sino, además, todo lo que trae aparejado el curso del cuadro”. “Y sumado a eso, el hecho de que el paciente tiene que discontinuar el tratamiento mientras atraviesa el COVID, por lo que el impacto va más allá”.

Asimismo, resaltó que “como tienen esta incapacidad de bloquear el virus, el virus va a tener muchos ciclos de replicación en ellos y a mayor cantidad de ciclos de replicación, mayor probabilidad de que aparezcan mutaciones”.

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En casi todos los trials de las vacunas la cantidad de pacientes inmunocomprometidos incluidos entre la población testeada en general fue muy baja. Y en algunos estudios directamente se excluyó a este grupo en los ensayos (Getty) (Toshe_O/)

Las personas inmunodeprimidas se dividen en dos categorías amplias: o tienen una afección subyacente que debilita su sistema inmunológico, como personas con leucemia, VIH no controlado o una enfermedad genética rara, o tienen una afección subyacente que requiere una terapia inmunosupresora, como como receptores de trasplantes de órganos y personas con enfermedades reumáticas (enfermedades inflamatorias, autoinmunes) o algunos cánceres. Algunas afecciones, como la leucemia linfocítica crónica y el lupus, se incluyen en ambas categorías.

La amplia gama de afecciones y medicamentos que debilitan el sistema inmunológico explica por qué la respuesta a las vacunas COVID-19 es tan variada. La evidencia hasta ahora muestra que los receptores de trasplantes, ciertos pacientes con leucemia y las personas que toman un puñado de medicamentos específicos tienen la peor respuesta a la vacuna. Los medicamentos que parecen estar relacionados con la respuesta más pobre incluyen micofenolato (previene el rechazo de órganos), rituximab (trata algunos cánceres de la sangre y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide), belatacept (previene el rechazo de órganos) y metotrexato (trata una amplia gama de cánceres y enfermedades autoinmunes).

Y si bien, como se dijo, se trata de un grupo especialmente vulnerable frente al nuevo coronavirus, lo cierto es que en casi todos los trials de las vacunas la cantidad de pacientes inmunocomprometidos incluidos entre la población testeada en general fue muy baja. Y en algunos estudios directamente se excluyó a este grupo en los ensayos.

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Cada persona deberá consultar con su médico para saber cuál es el momento ideal para vacunarse (Getty) (wera Rodsawang/)

“En la información que disponemos hasta el momento estos pacientes están subrepresentados; aún así hay trabajos en los que se estudiaron y lo que se vio es que en general tienden a tener menor respuesta sobre todo en materia de medición de anticuerpos, que es lo que se mide para evaluar la eficacia de laboratorio”, señaló a este medio el jefe de la Unidad de Trasplante Hematopoyético y médico de planta del servicio de Hematología del Hospital Universitario Austral Mariano Berro (MN 113212), para quien “se trata de un concepto general, pero obviamente depende del tipo de paciente inmunocomprometido, lo cual es muy variable: puede ser inmunocomprometido por padecer alguna enfermedad autoinmune, porque padece algún tipo de enfermedad oncológica, porque recibe algún tratamiento contra el cáncer, o porque está trasplantado y depende un poco de todo esto que la eficacia de la vacuna varía”.

Según el docente de la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral, “lo que más se sabe es que aquellos pacientes que reciben terapia anti linfocito B, que es un subtipo de un glóbulo blanco que es el encargado de producir los anticuerpos son los que menos respuesta hacen”.

En la misma línea, Custidiano sostuvo que “los inmunosuprimidos no son todos iguales”. “Hay diferentes tipos o estados de inmunosupresión -detalló-. Dependen de la enfermedad de base, de los tratamientos, de las drogas que reciben o del tiempo que hayan sido tratados o la distancia con el tratamiento, del tipo de trasplante y el tiempo transcurrido”.

La pregunta clave: ¿deben vacunarse?

Aún no se sabe "ni siquiera en los pacientes inmunocompetentes cuál es el nivel de anticuerpos que tendrían que alcanzar para estar protegidos de padecer un COVID severo" (Efe)
Aún no se sabe "ni siquiera en los pacientes inmunocompetentes cuál es el nivel de anticuerpos que tendrían que alcanzar para estar protegidos de padecer un COVID severo" (Efe) (BAGUS INDAHONO/)

Para Custidiano, la respuesta es “sí, aunque existen algunas restricciones porque no todo se mide con anticuerpos; no es la única inmunidad con la que se cuenta”.

Y tras aclarar que aún no se sabe “ni siquiera en los pacientes inmunocompetentes cuál es el nivel de anticuerpos que tendrían que alcanzar para estar protegidos de padecer un COVID severo”, explicó que a eso en medicina se llama “correlato de protección y se establece para cada vacuna y cada situación”.

En COVID-19, en tanto la totalidad de las vacunas fueron autorizadas de emergencia y sus Fases III siguen en curso, “no se sabe aún cuál es ese correlato, por lo que no se puede asegurar cuál es el nivel de anticuerpos que requiere un paciente inmunocomprometido para estar protegido y si esto lo va a adquirir o no y cómo se tendría que medir”.

La especialista señaló que para saber cuán protegida está una persona “no sólo entra en juego el nivel de anticuerpos sino la inmunidad celular, que es la que tiene que ver con las células T”. “Y si bien hay tratamientos que se utilizan mucho en los pacientes hematológicos que de alguna manera deplecionan o se ‘barren’ las células B, que son las que producen anticuerpos, sin embargo, todavía les queda el ‘armamento’ de las células T para hacer frente que también son estimuladas por la vacuna -agregó-. Todas esas cosas no las sabemos, entonces decirle a los pacientes que no les sirve la vacuna es algo que no estaría bien, pero sí sabemos que no responden de la misma manera que los pacientes inmunocompetentes”.

“En general deben vacunarse porque siempre es mejor algún tipo de respuesta que no tener ninguna vacuna”, consideró a su turno Berro, quien por supuesto aclaró que “cada persona deberá consultar con su médico para saber cuál es el momento ideal para vacunarse, por ejemplo, un paciente que esté recibiendo rituximab o que esté completando el esquema idealmente debe posponer la vacuna entre tres y seis meses después de la última dosis, los pacientes que recibieron un trasplante hematopoyético, si es autólogo deberá esperar tres meses, en tanto si es alogénico por lo menos seis meses”. Y tras aclarar que “distintos tiempos serían para los trasplantados de órganos sólidos, que el paciente está inmunodeprimido en principio de por vida”, destacó que “habrá que ver qué droga está tomando y en función de eso la recomendación”.

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Lo más importante es que los estudios están mostrando que en estos pacientes la respuesta de anticuerpos escala en forma significativa después del refuerzo de la segunda dosis (Getty) (Morsa Images/)

En opinión de Custidiano, decir que estos pacientes no están protegidos con las vacunas no sólo no es correcto sino que además genera en estas personas angustia y ansiedad en un contexto de pandemia mundial que ya de por sí es más que incierto. “Claramente no es lo mismo una vacuna en estas personas que un huésped con su sistema inmune funcionando normalmente, pero vacunar a los inmunosuprimidos, o re vacunarlos luego de un trasplante o previo a que esté por comenzar un tratamiento inmunosupresor siempre fue una estrategia de protección y cuidado con esta población, y ahora frente al COVID-19 debemos pensar de la misma manera -consideró-. Algo de protección es mejor que nada, no se tienen que desalentar, pero quizá sean necesarias más dosis, o alternar vacunas, deberemos tener que ir viendo a medida que se genere la evidencia”.

Para ella, además, “es muy importante y es una oportunidad que se puedan también vacunar los contactos más estrechos de los pacientes, para que si estos cuidadores se contagian, sea menos frecuente y tengan menos carga viral, convirtiéndose en contactos más seguros de alguna manera, actuarían como un escudo”. Y agregó: “Cuando tengamos más disponibilidad de vacunas seguramente podremos evaluar cuál sea la mejor estrategia para inmunizar esta población, ofreciendo alternar vacunas que ofrezcan distintos tipos de plataformas, o adicionar dosis y refuerzos”.

“Lo más importante es que los estudios están mostrando que en estos pacientes la respuesta de anticuerpos escala en forma significativa después del refuerzo de la segunda dosis, y esta diferencia de primera versus segunda dosis no es tan significativa en los pacientes inmuno competentes”, apuntó Custidiano.

Y concluyó: “En un estudio reciente con la vacuna de Pfizer publicado en la revista The Lancet se vio que a la tercera semana de la primera dosis el 82% de los trabajadores de salud habían adquirido anticuerpos, mientras que sólo el 30% de los pacientes con cáncer sólido y sólo el 11% de los pacientes hematológicos lo habían logrado en ese momento. Sin embargo, 21 días después de la segunda dosis, el 100% de los trabajadores de salud llegaron a tener anticuerpos, la cifra trepó a 95% para los pacientes con tumores sólidos y alcanzó un 60% en los pacientes oncohematológicos. Esto muestra la diferencia de capacidad de los sistemas inmunes de estas personas: la segunda dosis casi sextuplica la respuesta en esta población, pero tiene que ver con lo pobre que es la respuesta a una sola dosis. Y estamos hablando de una vacuna muy potente”.

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